Importante:
Para su seguridad y la nuestra, le solicitamos completar el formulario con todos los datos solicitados. La información enviada será confidencial.
1 - Datos Personales
Nombre y Apellido:
Domicilio:
Localidad:
Indique una Localidad
Capital Federal
Zona Oeste
Zona Norte
Zona Sur
Código Postal:
Barrio:
Tel. Particular:
Tel. Laboral:
Tel. Celular:
Email:
2 - Selección de Dieta
Tipo de Dieta:
Seleccione una dieta
Almuerzos
Bajo Colesterol
Básica
Freezer
Mantenimiento
Scarsdale
Vegetariana
Cantidad:
1 dieta
2 dietas
3 dietas
4 dietas
Fecha de Inicio:
Duración:
1 semana
2 semanas
3 semanas
4 semanas
Domicilio Entrega:
Localidad:
Indique una Localidad
Capital Federal
Zona Oeste
Zona Norte
Zona Sur
Comentarios:
Para su comodidad, indique la franja horaria en que desea recibir su dieta.
La misma deberá estar comprendida entre las 6:30 hs. y 12:00 hs.
Desde (Hr:Mn):
Hasta (Hr:Mn)
3 - Listado de alimentos que se encuentran en el menú
• A continuación seleccione en cada una de las columnas, aquellos que NO sean de su agrado
.
•
Para seleccionar más de un producto por ítem,
mantenga presionada la tecla Ctrl
.
•
Si todos los del listado son de su preferencia, por favor seleccione
"Me gustan todos"
.
Frutas
Vegetales
Carnes
Condimentos
Me gustan todos
Ananá
Cereza
Ciruela
Damasco
Durazno
Frambuesa
Frutilla
Guinda
Kiwi
Mandarina
Manzana
Melón
Mora
Naranja
Pelón
Sandía
Me gustan todos
Acelga
Ají
Apio
Berenjena
Berro
Brócoli
Brotes de Soja
Calabaza
Cebolla
Chaucha
Coliflor
Escarola
Espárrago
Espinaca
Hinojo
Lechuga
Papa
Pepino
Radicheta
Remolacha
Repollito de Bruselas
Repollo
Tomate
Zanahoria
Zapallito
Zucchini
Me gustan todos
Pollo - Muslo
Pollo - Pata
Pollo - Pechuga
Cordero
Peceto
Hamburguesa - Vacuna
Atún
Merluza
Salmón
Me gustan todos
Queso Blanco
Queso Cottage
Ajo
Albahaca
Orégano
Perejil
Sal
Mostaza
Importante: Revise la planilla antes de enviarla. Gracias
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